【调研报告】还在试点金华已经悄悄把这件难事做成了！（中）

原标题：【调研陈述】还在试点？金华现已悄然把这件难事做成了！（中）

2016年7月，金华市区7家首要医院的住院医疗服务，展开以DRGs病组付费为中心，归纳运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能查核等手法，施行多元复合式付费试点，金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。

作者|刘 峻 县域卫生展开研讨中心

记者|郭思明

▲金华市中心医院全景图

DRGs关于医院办理的影响

关于DRGs付出的施行，医疗机构有两种挑选：一是获取更多的医保结余，二是优化医疗收入和本钱的结构。

假如把方针定在医保结余，就或许呈现两条“捷径”：一是“高编高套”，打各式各样的擦边球，尽量将付出规范更高的病症作为首要确诊，RW和CMI值都会高，一起由于相对较低的医治本钱，就能有更多的医保结余。假如是违反编码原则的故意为之，病案内容失真、不支持病案主页，往严峻说便是套保、骗保。现在各地卫健委也在推广DRGs的质量和绩效办理体系，病案主页的数据同步上传至卫健委的DRGs分组器，成为医院绩效办理的数据点评方针。高遍高套也会使得医院的绩效查核成绩愈加“美观”，这归于数据失实，严峻影响绩效查核的实效，国家卫健部分前不久刚刚通报批评了这种状况的事例。二是倾向于收治更简单发生医保结余的患者，推诿那些高于付出基准线、有或许导致结构性亏本的患者，下降医疗本钱的办法导致医疗服务缺少。这类短期行为的结果，医院医治才能和患者满意度也会下降，违背DRGs变革的初衷。

关于以上两种短期行为，金华医保也有配套的监管方针，可是假如医疗机构和临床医师总是挑选敷衍监管，与医保部分玩猫鼠游戏，占不到方针廉价，还会添加不必要的方针本钱。

金华市中心医院挑选了最难的一条路，优化医疗收入和本钱的结构，寻求可继续的医疗展开之路。袁坚列书记说：“我对质控科和编码人员的要求只要四个字逐个‘实在表达’。不允许过度表达；当然也不能承受表达缺少，让医院承当不必要的亏本。医院只能经过操控药品、耗材等医治本钱，以病组全体不超标、争夺有所结余为方针，确保病况相对严峻的患者，得到充沛的医疗服务。”

金华市中心医院原有4名编码人员，经过社会招聘和内部转岗的办法添加到11名。质控办担任病案书写和病案主页质量监督，病案室编码组树立内部学习和质控机制：长时刻坚持学习临床专业知识进步本身编码水平；以编码查看二次复核办法对编码质量进行内部质控；编码选用盲编的办法，编码员不知道自己的确诊编码会入到了哪个病组。每次确诊编码改动都会与临床医师交流，一年半时刻里，有记载的交流就到达1.4万次。DRGs施行过程中的首要难点之一便是杂乱疾病的主确诊、主手术的挑选，依据临床病例的继续学习、学习和表里交流非常重要。金华市中心医院质控办还定时安排公益活动，协助金华其他医院的编码人员进步编码水平，共同进步。

在信息化确保方面，医院建造高度集成电子病历体系，整理LIS、PACS、EMR、病案主页体系间逻辑关系，做好各软件之间接口，完成信息互通，一致数据别传途径。

在高质量的DRGs根底作业条件之下，金华市中心医院把办理重心放在操控医疗费用本钱，确保医治本钱较高的患者仍然取得充沛的医疗服务，以及强化疑问重症病种的医治。

道理很简单，但在实践下降药品和耗材费用的过程中，仍是有很大困难的。挑选价格更低的药物和耗材时，医师会忧虑影响效果。客观地说，削减查看等任何一项操控医疗本钱的办法，也是双刃剑，或许会带来医疗质量的危险。袁坚列书记指出：“期望国家能进一步下降药品和耗材的全体价格，一起能加强质量监督，确保民族工业的药品和耗材的质量。推出更完善的临床途径，协助医院和医师更好地做出医治决议计划。医疗机构也要规范医疗行为，绝不能为了医保结余的鼓舞，导致患者医治服务缺少！”

▲金华市中心医院全景图

金华市中心医院从2019年4月开端推广运转剖析专题会，院领导、质控办、医保办、财务处、药学部、医用耗材办理科等职能部分参与。

质控办供给门诊、急诊的作业量、作业功率，住院均匀费用、天数、7日内再入院状况、手术量等医疗数据剖析。当发现某些病组的医治费用较高，院领导会要求有关部分担任剖析处理。临床药学便是从合理用药方面，处理药费过高的问题。药学部主任何依玲说：“医院药物有近千种，常用的药物有300多种，曾经，管控的一般是前20种用药量较大的药物。可是，有些药物用药量大，跟疾病数量有关，并不存在反常。所以咱们现在作了调整，首要管控存在异动状况的前50种药物，并将数据呈现在运转剖析专题会，剖析问题、处理问题。”

医用耗材办理科则是在会上剖析耗材用量和占比反常。科长胡丽青说：“咱们现在运用的规范，是百元医疗收入卫生资料消耗费用全体操控在24元以下。比方某个科室医用耗材运用量上升，咱们就会依据科室事务量、出院患者数、危重患者数、手术量及三类、四类手术份额、新技能新项目的展开等归纳剖析原因，科学合理进行管控。”

DRGs关于医院办理影响非常大，假如要取得成效，需求医院领导的指导思想正确指引之下，在履行团队、编码办理、临床了解合作、信息化确保和运转剖析各个环节发力。

DRGs点数法关于疑问重症和医治新技能、

新事务的影响

病组点数法是依据病组的前史医治数据，在中位数邻近构成病组付出规范。2018年金华市中心医院出院患者12万例，悉数入组到634个病组，就会有一些高于付出规范的、或许导致结构性亏本的病种，这些病例，需求用或许有结余的病例去补助。金华市中心医院引导临床医师重视病组的全体超标或结余，而不是某个患者或是某类病种，鼓舞临床展开或许呈现暂时亏本的疑问重症医治。假如疑问重症病种添加，下一年度能够经过医保部分的交流洽谈，还能够调整添加病组或付出规范。

依照曩昔的医保付出办法，许多疑问重症的医疗.价值百科没有得到充沛的必定，难度大、危险高但收益小。DRGs病组点数法很好地处理了这个问题，当疾病的技能难度越大、RW值越高，疾病的点数（工分）越高、医保付出规范越高，全体上关于医院学科展开有正向推进效果。

▲金华市中心医院党委书记袁坚列

在金华市中心医院的相关研讨论文说到，DRGs-病组点数法使外科科室自动削减了不必要的手术，明显削减患者的均匀住院时刻，削减查看和耗材运用，乃至使外科手术办法也发生了改变——在同等级医治引荐等级上，优先挑选消耗比较低的医治办法。例如：动脉瘤决裂的医治，开颅费用要远远低于介入费用，在患者赞同的根底上，优先挑选开颅手术，以此能下降大额的手术费用[5]。在曩昔各地推广按病种付费的过程中，也呈现过相似的状况，从医保付出办法而言，微创介入手术不如开放性手术。作为一名神经外科专家，金华市中心医院袁坚列书记坚定地以为，从DRGs的规划逻辑、全体和久远来说，必定不能够阻止医治新技能和新事务的展开。假如临床主张患者开放性手术，绝不应该是为了医保结余，有必要依据病况和医治需求。以颅内血管手术为例，首先是考虑动脉瘤的形状，以及彻底治愈、复发的等问题；其次是患者自己的经济条件，由于许多医治新技能需求患者自付的份额也会很高。或许当下DRGs付出规范或许会限制“有些”医治新技能和新事务，医院展开新技能和新事务时，需求阐明临床价值百科，向医保部分请求付出准入。

在点评立异药物和医治新技能、新事务时，一般需求从本钱、质量和功率三个维度做价值百科判别。最好的医疗立异计划是在不添加本钱、不影响医疗质量的状况下，能从添加效果、缩短手术时刻、加速恢复等方面进步医效果率，这样的立异项目应该优先、快速准入。最常见是这两种状况：一是进步医效果率或是医疗质量，可是医疗本钱也大幅度进步；二是医疗本钱下降，或许会下降医效果率，或是或许带来医疗质量的危险。医保、医院、科室和医师需求在“以患者为中心”的条件下，继续地权衡本钱、质量和功率这三个维度。这关于医保的“才智办理”、医院的医疗办理、医师的医治思想都提出了更高的要求。在许多缺少一致规范的医疗空白范畴，医保、医院和医师的情绪不同、视角不同、重视点不同，使得三方之间的交流很难达到一致。医保、医院和医师需求尽量一致思想形式，树立一致的准入规范，削减交流本钱、进步交流功率，这是有起点、没有结尾的困难旅程。

临床医师关于病组点数法是什么情绪？DRG付出关于医师的医治行为发生了哪些影响？为什么说“DRG是用在一个好医师身上的”？金华病组点数法终究取得了怎样的成效？为什么浙江省县域医共体有底气推广“浙江特征的DRG点数法”？金华医保部分下一步规划是什么？敬请期待下篇……

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