得了冠心病怎么办心脏病专家霍勇教授和郑博副教授解惑冠心病防治12问

2019年12月11日，亚洲心脏学会主席、北京大学第一医院霍勇教授做客腾迅医典直播间，在线为网友权威解答了冠心病相关问题。点击下方小程序，查看直播回放

直播结束后，霍勇教授特别抽出时间，与团队成员北京大学第一医院郑博副主任医师一道，特别在海量观看直播的观众中挑选出12位幸运观众，就他们关心的相关问题逐一进行了详细解答。

霍勇（主任医师）：是否需要放置心脏支架与年龄没有直接关系，关键是看病情是否需要。

就具体某一位患者来说，医生会首先考虑患者本身的病情是否需要放置支架，或者说医生会首先判断哪种治疗对患者来说更合适。我们做过的冠脉支架中，患者年龄最大的是97岁——当然也有二三十岁的患者，所以年龄本身不是问题。

郑博（副主任医师）：就网友描述的上述情况去看，不一定是冠心病；但医学是有局限性的，个体差异很大，不能完全排除患有其他疾病。想要确诊，需要排查是否患有心脏疾病、肺部疾病、食管疾病。

具体来说，如果患者所说的CT是指增强冠脉CT，而这个结果是正常的，那基本上可以判断患者冠脉大血管病变的可能性相对较小。

如果患者的胸闷、心跳加速症状经常发作，建议患者考虑两个检查：

一是24小时动态心电图。二是可优先考虑运动实验。即“心电图平板运动试验”。这项检查的好处是，即使CT显示心脏大血管没问题，但CT不能排除微循环的问题。微循环的问题只能通过功能学检查才可以发现。平板运动试验就是一个最简单的功能学检查。

如果上述检查都是正常的，结合心脏彩超和CTA检查无明显异常，那么基本可以排除心脏方面的病变，建议先观察。

霍勇（主任医师）：心绞痛确实需要服用硝酸甘油，硝酸甘油也的确能缓解心绞痛症状；但医生并不建议患者频繁服用硝酸甘油。如果患者需要频繁服用硝酸甘油，那说明患者或有严重心脏问题。

建议这位网友做进一步检查。首先明确网友所描述的心绞痛是否由冠状动脉狭窄、严重的冠状动脉病变造成的。如果是，那么单纯依靠硝酸甘油来缓解症状并不适宜，应该进一步检查评估，是否需要其他治疗。

如果患者有冠脉明显狭窄且没有禁忌，应服用β受体阻滞剂、长效的硝酸酯类的药物等缓解症状，还应该考虑进行进一步检查，必要时介入或者搭桥手术，可能对这位患者来说更适合。

因为只用硝酸甘油来缓解和改善心肌缺血，病情仍有一定的概率会进展，发生急性心脏事件，例如心肌梗死，甚至猝死。

郑博（副主任医师）：首先，这位网友服用的这几类药物并没有类似于网友所描述的这种不良反应，所以这些症状不像是药物的不良反应。

其次，网友有这种“一激动就着急出大汗”的症状，还是建议到医院检查一下。

如果医生在门诊碰到这样的一种情况，一般会进一步询问：患者出汗时有没有放支架之前症状发作的感觉，平时活动的时候是否也有类似的症状？

如果确定是再次出现心绞痛，就可能一是支架部位出现了再狭窄，二是没有放支架的部位出现了新的病变。如果出现这样的一种情况同时伴有大汗，强烈建议患者做进一步检查，例如各种负荷试验、冠脉CTA或者冠脉造影。

支架不是保险箱，也不是一劳永逸的。跟着时间的延长，出现一些明显的异常问题的风险会逐年增加——无论是支架内还是支架外——所以需要检查放了7年的支架是否出现了问题。建议患者咨询医生。

霍勇（主任医师）：首先，不建议停，尤其是刚做完支架的患者。正常的情况下，感冒药的主要成分为解热镇痛类，通常情况下这类药物和冠心病用药不矛盾，大部分是可以一起用的。当然只能说大部分，具体哪种药、哪位患者不能一概而论。

其次，可优先考虑注意的药是他汀类药物。因为很多病毒性感冒有可能造成肌肉损伤，而他汀类药物其中的一个副作用也是肌肉损伤。

在正常情况下，患者服用他汀类药物对肌肉并没有太大的影响，但在病毒感染的时候，整个骨骼肌受到病毒的影响，肌肉可能变得更脆弱。这种情况下服用他汀，尤其是剂量较大时，患者的肌肉损伤可能会加重，建议必要时进行相关检查。

郑博（副主任医师）：首先，这个“回旋支堵90%”的诊断标准差别很大，有的患者实际并没那么严重。

其次，这个90%狭窄有没有侧支循环？一般来说，90%的狭窄大部分是没有侧支循环的。第三，血管狭窄和缺血不是一回事。当然，狭窄本身往往提示严重的动脉粥样硬化病变。

对这位网友来说，如果是稳定心绞痛患者，冠脉造影发现有一个50%～90%的狭窄，也并不是首先就选择放置支架，而是要进行功能学评估。

如果在进行冠脉血流储备分数测定（FFR）时，如果这一数值在0.75以下，也就是说血流的衰减超过25%，一般认为这个90%的狭窄是有意义的，会引起严重的心肌缺血，就需要做支架。反之，有些患者虽然看起来狭窄程度很高，但经过测量发现，并没有明显的心肌缺血，就不需要选择支架治疗。

实际上，如果回旋支很小，供血范围很小，并没那么重要；即使狭窄很重，也可以不予处理，或者进行药物治疗就足够了。对于这位网友来说，有可能就是这样的一种情况。

霍勇（主任医师）：一般来说，比起不用阿司匹林的人群，服用阿司匹林的人的确更容易出血。虽然发生率不高，但确实要关注这个副作用。

所有的治疗都要权衡获益和风险。有时，这是一个两难选择：出血是危险的事情，但血栓也是危险的；而某位患者很可能既血栓的风险非常高，又出血的风险也很高。这种情况下，就要权衡。医生会考虑调整的，一是用药剂量，二是用药时间，三是预防并发症。

调整药物剂量。例如对于高龄、高危出血的患者，可以把阿司匹林常规用量从100毫克减少到75毫克，甚至50毫克。只要服药剂量能发挥作用就可以。

缩短用药时间。例如有些患者需要同时服用阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，医生会考虑把同时服用这两种药物的时间尽量缩短，从而降低出血风险。

预防并发症。像阿司匹林，最常见是并发症是上消化道出血，可以用一些药物帮助减少出血风险，如抑制胃酸的质子泵抑制剂（PPI），各种“拉唑”类药物。

对患者来说，更重要一点是要严密观察自己的症状，例如大便的颜色是否变黑，皮肤上是否有大量瘀斑，牙龈、鼻子是否经常出血，眼睛是否看不清楚等，如果出现这些症状就要警惕。

郑博（副主任医师）：正常的情况下，心脏搭桥对血管的重建做得都是相对来说还是比较彻底的。术后，患者的心绞痛都会在很大程度上缓解，甚至完全缓解。这位网友有胸骨后紧缩感和隐隐痛，要高度怀疑是否为心绞痛。

一般来说，如果是刚搭完桥后出现疼痛，那么有两种可能。一种是有一些血管没有通过搭桥来解决，就是还有一些残余的心肌缺血；第二种情况是搭桥后的手术创伤，导致患者有一些局部不舒服的感觉，但这实际上并不是心脏的症状，局部创伤痊愈后，疼痛就会消失。

如果是第一种情况有残余缺血，一方面可以强化药物治疗，另一方面还能够直接进行冠脉CTA或冠脉造影检查，必要时进行介入治疗。

如果网友的这种紧缩感和隐痛是新出现的，即6年前搭桥后没问题，但最近一段时间新出现了胸痛。这种情况就需要判断是否为心绞痛。

如果是新出现的症状，且疼痛与活动相关，就要引起警惕。例如走路走快了，搬提了重东西，停下来休息几分钟后，疼痛缓解；再活动还会出现疼痛。这种情况很有可能是血管桥发生了一些变化。

建议网友进行一些功能性检查，例如运动平板实验、负荷超声、心肌核素等，以判断是否有缺血，也可以去做冠脉CTA或者冠脉造影。冠脉CT更推荐，因为血管桥的走行通过CT看得更清楚。有问题的话要再做进一步检查。

霍勇（主任医师）：要正确判断是否为冠心病，还需要更多的信息。只能说，从网友上面的信息来看，不像是急性心肌梗死。正常的情况下，心绞痛不会是这种“痛到呼吸不了的痛”。

典型心绞痛往往跟劳力、情绪相关，如大便用力、饱食之后运动、受凉之后出现的胸骨后或左侧心前区的闷痛、钝痛、紧缩感，向咽部、左上肢、后背，甚至下颌、上腹放射，休息几分钟可以缓解，这是典型的心绞痛。

当然，也不能100%排除网友这种疼痛就一定不是心绞痛。如果这位网友有一些危险因素，如患有糖尿病、高血压、高血脂，或者年龄比较大，那么建议网友去做一些常规检查来排除冠心病，例如运动平板试验、心脏彩超等。

与呼吸有关的疼痛，往往是由于胸廓的牵拉、胸膜的摩擦产生的，一般跟心脏关系不大。有几种可能性：软骨炎、肺部问题、胸膜问题等。

郑博（副主任医师）：检查冠心病的方法很多，大致可大致分为两类。一类是看血管是否有狭窄，一类是看心脏是否缺血。这两类方法可以并用。

血管是否有狭窄。冠脉CT或冠脉造影能够正常的看到狭窄程度。有些患者虽然有80%～90%的狭窄，却并没有缺血，也没有症状。这种情况下，患者通常不需要做介入治疗，只需要服用药物预防其他部位发生狭窄，或者预防狭窄进展就够了。

心脏是否缺血。这个检查很重要。就是说，不管心血管有没有狭窄、狭窄到什么程度、微循环到什么程度，都不那么重要；重要的是是否有真正的心肌缺血。这一类检查最常见的一是运动平板试验，另一个是负荷超声。另外，还可以做心肌核素检查。

事实上，典型的症状对冠心病的诊断非常有意义，有经验的医生往往通过问诊就能判断患者是否有冠心病。当然，这不绝对。现在慢慢的变多的冠心病症状并不典型，有些根本没有症状，却有心肌缺血，甚至没有明显症状就出现心肌梗死。

霍勇（主任医师）：这样的一个问题很难准确判断具体是哪种疾病。憋胀痛可能是血栓的预兆，但如果有血管狭窄导致缺血，也可能是这种症状。正常的情况下，左上肢的静脉血栓比较少见，血栓大部分都在下肢。

另一方面，心绞痛有时也可能表现在左上肢，但心绞痛的多为发作性，在特定的情形下发作，如活动时出现，休息后缓解。

另外不知道老人说这个血栓是指哪里的血栓，是指脑血栓，肢体血栓，还是心脏血栓？一般来说，上肢的动脉血栓往往疼痛程度比较高，局部缺血甚至坏死，是非常危险的。

如果老人指的是脑血栓，那么脑血栓不只是胀痛，还会有肢体运动的减弱，就是老百姓常说的“半身不遂”。如果是冠脉血栓引起的症状，往往是心肌梗死。

网友的这个症状还有可能是颈椎、肌肉和关节的问题，所以不能简单判断，心内科、神经内科、骨科疾病都要排除一下。

郑博（副主任医师）：无论是否放置支架，很多人两条胳膊的血压值都可能不一样；但一般的情况下，这个差别不会太大，一般不超过10毫米汞柱。

如果超过20毫米汞柱，就高度怀疑有异常。当然，前提是患者正确测量了血压，例如测量方法、测量位置等。

如果双上肢的血压差超过10毫米汞柱，提示低的那一侧可能有血管狭窄。如果患者做过支架，说明冠状动脉有明显的狭窄；很多外周血管病也会同时出现类似的现象。需要做上肢血管超声检查进一步明确。如果确诊是血管狭窄，可能需要必要时的介入治疗；如果检查没有异常，就需要严密监测。

要提醒的是，对于高血压人群来说，当发生两侧血压值不一致时，要用高的那一侧来判断自己的血压情况。有些患者明知自己某一侧血压值偏低，就用这个低的血压值来判断自己的血压是否控制良好，这是不对的。

审稿专家

霍勇| 北京大学第一医院心血管内科 主任医师

郑博| 北京大学第一医院心血管内科 副主任医师

*本文内容为健康知识科普，不能作为具体的诊疗建议使用，亦不能替代执业医师面诊，仅供参考。

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