中西结合治疗系膜增生性肾炎

　　系膜增生性肾炎是多种肾小球疾病(原发性系膜增生性肾炎、ig7肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等)中最常见的病理类型之一，约占我国肾活检病人的50%左右。该病多以肾病综合征和血尿为临床特征。现代医学对此病目前多采用糖皮质激素、细胞毒类药物治疗，但仍存在频繁复发等问题，且常常带来许多副作用。因此，探讨中西医结合治疗系膜增生性肾炎的作用机理，对于提高该病的缓解率，减少复发率，提高疗效具有重要意义。专家采用以益气养阴、清热化瘀类中药制剂配合西药治疗系膜增生性肾炎，取得满意疗效。

　　系膜增生性肾炎多属于中医“水肿”、“虚劳”等病，其病机为本虚标实。本虚指肺脾肾三脏的不足，尤以气阴两虚多见。标实有外邪、湿热、瘀血、浊邪诸因素，其中湿热、瘀血最为重要。气阴两虚不仅是该病的基本病机，而且在病理变化中往往是疾病由轻转重或由重转轻的重要阶段。因此，抓住这一阶段辨证施治，可以缓解或阻止病情发展。

　　针对本病病机，课题组采用扶正祛邪、标本兼顾的方法，选用黄芪、菟丝子、五味子、生地、白花蛇舌草、水蛭等药物组方。方中黄芪、五味子、菟丝子补肾，以固其本为君;生地为辅，助五味子滋阴补肾，并可佐黄芪、菟丝子温燥之情，具有养阴清热之功;白花蛇舌草助生地清热，且有解毒、利湿之效;水蛭活血化瘀。该方补气与养阴并举，扶正与祛邪兼顾，共奏益气养阴、清热化瘀之功。

　　药理研究证明，益气养阴、清热化瘀中药具有提高机体免疫力的作用。清热解毒和活血化瘀药合用，有助于改善肾脏的血液循环，并促进肾脏病理修复。课题组采用中西医结合方法研究观察系膜增生性肾炎232例，随机分为治疗组和西药对照组。治疗组采用益气养阴、清热化瘀的方剂+环磷酰胺+强的松，对照组采用环磷酰胺+强的松。结果显示，治疗组81.6%的临床缓解率，明显优于对照组(54.3%)，且疗程明显缩短，在降低复发率、减少感染次数、减轻激素及细胞毒药物的副作用方面均有显着疗效。

　　值得一提的是，课题组发现，用益气养阴、清热化瘀法治疗病机同属气阴两虚兼湿热、瘀血的多种肾小球疾病，均可取得满意疗效，这进一步验证了中医“异病同治”的传统理论。为了探讨这一传统理论的物质基础，寻找其在细胞分子学水平的靶环节，课题组采用同时制造慢血清病大鼠和iga肾病小鼠两种不同动物肾病模型，深入进行了病理、肾组织系膜细胞增殖、凋亡及其凋亡调控基因ice、bcl-2、fas等研究。结果显示：益气养阴、清热化瘀法对不同肾病模型均具有明显减少尿蛋白、减轻病理损害等作用，且有抑制系膜细胞增生，促进其凋亡、调节凋亡调控基因等作用。这一研究初步揭示了“异病同治”理论在细胞分子水平的可能机制。

　　治疗急性胰腺炎，中医、西医各有自己的特点，中西医治疗急性胰腺炎往往起到事半功倍的效果，在这里结合中医调理、西医治疗双方的优点治疗急性胰腺炎。

　　急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症，其病因与胆道疾病，酗酒、暴饮暴食等因素有关。此外，高脂血症、高钙血症、感染、某些药物等因素亦可诱发。临床上以急性腹痛伴恶心呕吐，发热，血、尿淀粉酶升高为特征。重症患者可很快出现多脏器损伤及功能衰竭的各种表现。本病好发于中青年人，发病率在我国各地普遍有所升高，但经过近十余年来中西医结合治疗的探索，重症死亡率已有大幅度降低。

　　中医认为，急性胰腺炎轻症属“胃脘痛、腹痛、胁痛、呕吐”范畴，重症属“结胸、厥逆”范畴。本病与肝胆、脾胃、大肠等关系密切，起因于暴饮暴食、恣啖膏粱厚味、贪凉饮冷，或暴怒伤肝，情志不畅，或蚘虫扰窜，皆可引致发病。若因饮食不节损及脾胃，脾胃运化失司，内生湿浊，湿蕴生热，湿热又可与食积结滞于肠腑而形成腑实证;热邪若与水饮相结则可形成结胸重证;湿热之邪薰蒸于肝胆，肝胆疏泄失利，胆汁外溢而形成黄疸。若因情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆克伐脾土，可致中焦气机升降失司，引起肝脾或肝胃气滞;气滞又可与湿热互结，影响肝胆脾胃的升降;气机不畅，久则血行不利，形成气滞血瘀。若蚘虫上扰，亦可阻滞胰管，使胰腺所泌之津汁排泄受阻引发本症。若热毒深重，热瘀互结，蕴结不散，可致血败肉腐，形成痈脓;严重者邪热伤正耗津，正不胜邪，可由内闭而致外脱，或内陷致厥。

　　目前，西医治疗急性胰腺炎尚无特效办法，治疗原则是禁食、输液、胃肠减压、抗炎和抑制胰液及消化酶的分泌排泄，其基本出发点是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息。但由于中医认为本病起因于诸多病邪，包括热、湿、水、气、瘀等壅阻于胰、肝、胆、胃、脾、肠等脏腑，诸邪互结，气血运行不利，壅滞失通，引发出痛、呕、胀、闭、发热等症，治疗上则以通导为大法。

　　比较中西医治疗急性胰腺炎的方法可以发现，西医是消极地让胰腺安静，中医则恰恰相反，使病理产物包括已被激活的胰酶等通过通泄得以驱逐。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理产物，有利于胰腺炎症的缓解和减轻机体组织器官可能受到的损害，变消极的静待为积极的恢复。中、轻症胰腺炎治疗的大量资料表明，在临床表现消失时间、住院天数、治愈率等方面，中医疗效均明显高于西医。

　　对于重症出血坏死型胰腺炎，由于此时胰腺病理损害严重，可因胰腺之出血坏死、严重感染、毒物自身吸收等引起严重并发症，如休克、腹腔严重感染，甚至胰性脑病、DIC等多脏器损害及功能衰竭，严重危及生命，需以西医为主抢救，包括手术治疗。据统计，当发生三个以上的脏器功能衰竭时死亡率为100%，二个脏器功能衰竭时死亡率为70%～75%。但在此时，若能同时结合中医药抢救，通过补益、通导、化瘀、解毒，攻补兼施，则有助于消除有毒物质，对抗内毒素，减少自身中毒，有助于抗感染、抗休克，并松弛oddi括约肌，帮助胰管引流，解除胰管内梗阻，抑制胰酶活性，促使肠蠕动恢复，改善微循环，并可提高机体免疫功能，使肠麻痹和瘀滞状态得以缓解，有助于挽救垂危，降低死亡率，提高治愈率。王宝恩教授运用中西医结合方法治疗29例重症出血坏死型胰腺炎(其患者多伴有多系统多脏器功能损伤或衰竭)，他根据辨证采用大承气汤、大柴胡汤、泻热汤(生军、芒硝、玄参、甘草)等以大黄为主药的通腑方药，结合理气化瘀、清化湿热等方法，不拘固定方与固定剂量，以通腑为目的，多途径(口服、胃管注入、灌肠)给药，以肠道排气、日通便1～3次、腹胀消退为度，并结合支持疗法、抗菌等多种西医手段，包括少数中转手术，结果痊愈率达93.1%，死亡率仅6.89%。这显示了中医药在重症胰腺炎治疗上的良好前景，值得进一步深入研究。

　　在急性胰腺炎以通下为大法的治疗中，大黄功不可没，这已为大量临床实践与实验室研究所证实。不论是采用以大黄为君药的复方抑或大黄单方，均可发挥强有力的通导泄下、清热解毒、活血化瘀等作用。药理研究表明，大黄可增强胃肠道推进功能，促成药物性胃肠减压，扩张oddi括约肌，促进胆汁分泌而利胆，可全面抑制胰腺内多种消化酶分泌，尚可抗菌解毒，抗凝血又止血，并能促进机体免疫功能。此品使用安全，无明显毒副作用，在本病治疗中发挥着独特作用。

　　我们应该注意的是，在使用大黄时，须考虑患者的证情及体质状况。由于不同人的体质及不同证情的相对特殊性，对大黄药力的反应不尽相同，这就决定了用药剂量的个体差异。尽量使剂量用得合理，是提高疗效、减轻副作用的关键。具体药量通常在6～30克，甚至报道有用至100克/日者，但需要明确的是并非剂量越大越好，过量往往易导致呕吐、频泄、脱水及有效循环血量不足等副作用，一切应以切中病情为准，重要的在于视患者用药后的反应，通常以大便通泄2～3次为度，具体通便次数，需视证情及体质状况而定。有一泄而症减，二、三泄而症失者，有经更多次通泄而症始减者，均与患者当时的病理状态及对药物的敏感性有关，不可一概而论。正如有人指出的：“大黄的作用是基于微环境的改变，过量大黄使机体正常微环境失去稳态而致虚，而适量大黄则使这种不利环境逆转而恢复正常，使机体稳态得到平衡。”大黄入药宜后下，入沸水中煎沸6～8分钟即可。

　　总之，不论是治疗水肿型还是出血坏死型胰腺炎，以中医药维持患者大便畅通，有着非常重要的临床价值百科，可视为取得疗效的关键性措施。而对重症出血坏死型，掌握好手术时机甚为重要。

　　中西医治疗泌尿系统疾病，主要侧重于泌尿系统感染、急性肾炎和肾病的研究，多数按照中西医结合治疗方法，效果较好。

　　小儿泌尿系统感染分为急性型的湿热蕴结膀胱型(八正散加减)、肝胆郁热型(小柴胡汤加八正散化裁)、三焦湿热型(三仁汤加减);慢性期分为肝肾阴虚型(知柏地黄丸加减)、气阴两虚型(八珍汤加减)、脾肾两虚型(四君子汤加菟丝子汤化裁)，中西医结合治疗效果良好。

　　用中西医结合方法治疗小儿肾炎性肾病。治疗组主要用多巴胺、川芎嗪静滴，并给与中药附子、人参、黄芪、丹参、坤草、生大黄、炒杜仲、猪苓、葶苈子等。形寒肢冷，肿重，下肢不温，脉沉迟者加仙茅、仙灵脾;血压高者加钩藤、天麻;呕吐重加姜半夏、吴茱萸，去附子;少尿者加二丑、车前子、炙甘遂;多尿去猪苓、葶苈子，加沙参、麦冬;恢复期加熟地、山萸肉，益肾固本。总有效率为91.7%，对照组为75%。

　　在基础研究方面，有的医院用肾综颗粒(含黄芪、茯苓、生地、当归、水蛭等)进行实验，证明本药对阿霉素大鼠肾有保护作用，可减少尿蛋白排出，并能提高血清白蛋白。某些专家用马兜铃酸制成大鼠急性肾小管坏死模型，分组用川芎嗪、泼尼松、贝那普利进行实验治疗，结果证明川芎嗪与泼尼松作用相当，但其毒副作用则较泼尼松为低。

　　在单味中药及有效成份调节细胞因子的研究上，发现急性肾衰患者尿中IL-6含量高于健康人，应用大黄后，病人血IL-6和肌酐均明显下降，推测大黄通过抑制IL-6的分泌而减轻免疫炎症，保护肾脏。还有人报告大黄可抑制急性肾衰病人外周单个核细胞产生TNF-?琢，延缓了疾病的进展，改善系膜增殖性肾炎系膜区基质的堆积。实验和临床证明黄芪注射液也有类似的作用，可使IL-6含量降低，碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)也减少。有报道称，黄芪注射液可使CRF病人已升高的胰岛素样生长因子(IGF1)、TGF-?茁、TNF-?琢、IL-6下调。川芎可抑制肾病综合征病人TNF-?琢的分泌，抑制人胎肾小球系膜细胞的异常增殖。丹参可降低肾病综合征病儿血浆中SIL-2R的水平，从而减轻肾损伤。冬虫夏草能增强急性肾衰大鼠的细胞免疫功能，提高淋巴细胞转化率，促进淋巴细胞产生IL-2，增加淋巴细胞IL-2的吸收率等。仙灵脾可增强淋巴细胞转化，产生IL-2的能力增强，增强CRF大鼠的免疫力。