4月16日国办互联网+健康吹风会透露了什么

    4月16日召开的国务院政策例行吹风会上透露，我国即将出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，从服务体系、支撑体系、加强行业监管和安全保障等三方面有效规范“互联网+医疗健康”的发展，以满足百姓日益增长的医疗卫生健康需求。

    这个发展意见的出台，是对「加快发展“互联网+医疗健康”，让患者少跑腿、更便利」指示的落实，从国务院调研到意见出台如此迅速，可见国家在2030大健康战略背景下，对通过互联网和新技术来推进医疗行业变革的决心。

    看了政策吹风会的文字实录，感觉被称为开倒车的互联网诊疗规范征求意见稿应该是不会再强行出台了，卫计委强行严管的思路显然与国家鼓励创新的大基调不合拍。

    从透露出来的信息，电子处方基本确定，属于巨大利好，与取消医院药品加成在一次会带来药品流通的巨大改变。互联网医院是否需要拥有自己的实体医疗机构，已经开通的互联网医院如何与实体医院的互联网医院并轨管理，这些问题则表述有些模糊，期待文件正式出台后解读。

    但是，在吹风会上，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉就关于互联网医院是否可以做初诊提出了明确的观点，她特别强调：“在互联网上进行初诊是绝对禁止的，世界上各国都是这样要求的。” 一句话，这是国际惯例。

    但是，这一观点引起了巨大争议。事实上，在互联网上进行初诊，在美国已经运行多年。最后一个禁止互联网医院初诊的德克萨斯州还被告的灰头土脸。

    一、利用互联网进行初诊，美国50个州都支持

    以美国为例，2017年5月27日，德克萨斯州州长Greg Abbott通过了该州的远程医疗立法法案（即参议院法案SB1107及众议院法案HB2697），废除了医生只能在与患者面对面接触之后，才能为其提供远程医疗服务的规定。

    作为全美50个州中最后一个废除此项规定的州，德州远程医疗法案的通过使得一众远程医疗公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以将其远程医疗业务扩展至全美市场。

    需要说明的，德州政府也是被企业起诉之后，才改变自己的这一行政决定。

    和中国的中西部类似，德克萨斯州拥有大量农村贫困人口，有35个郡没有任何家庭医生。该州的人口增长速度位居全美第一，人均初级保健医生的数量却仅列倒数第五。医疗服务的获取在德州是个老大难问题。

    远程医疗企业Teladoc自2005年开始在德州开展业务。但在2010年，德州医学委员会（和国内的卫健委类似，笔者注）通过了一项针对远程医疗的处方规则修订，要求医生必须与患者进行面对面问诊后，方能提供远程医疗服务。

    Teladoc认为该规定的制定没有遵循适当的程序，并对其进行了起诉。官司耗时两年，Teledoc为此付出了巨大的经济代价。结果是，德州取消了对所谓互联网首诊的限制。

    这项法案标志着Teladoc和德克萨斯医疗委员会之间两年多官司的结束，成为美国医疗行业中里程碑式的反托拉斯案例。

    二、互联网医院安全吗？

    安全总是医疗行为的前提。互联网医院一定比线下诊疗更不安全吗？用安乃近退烧，用利巴韦林治疗手足口病……，这些对患儿极其不安全的治疗手段在基层医疗机构还在被大量使用，很多这样的行为被互联网医院上的医生在纠正。互联网医院的所有诊疗行为被全程记录和监控，加上区块链技术还无法篡改，非常容易回溯监督，现在有几家线下诊疗机构可以做到？

    在医疗资源极其贫乏的地区，连医生都没有，如果用手机通过视频、语音和图文给患者提供可及的服务，患者是更安全还是更糟糕？互联网医院把单次诊疗，变成多次便捷多渠道的跟踪，患者是不是更加安全了？如果不允许初诊，是基于医生没有看到患者就不安全的假设，那么复诊在患者病情变化以后存在同样的问题，为何后者允许远程而前者不允许？

    从国内已经运行的互联网医院记录来看，患者满意度和好评率是绝大部分三甲医院都无法达到的。从美国Teladoc等远程医疗业务来看，他们为大量世界500强的企业提供远程初诊服务，订户一直在高速增长。

    至于误诊，更是无论线上还是线下都面临的难题，而且没有数据证明线下比线上更安全。

    纪小龙教授是《临床误诊误治》杂志的编委，他亲自动手解剖过300多个病例、整理过3000多例死亡患者的资料。据他介绍，从1950年至今，国内外对于误诊的研究显示，（线下）误诊率都在30％左右。

    肿瘤类疾病更易误诊一些，鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌等恶性肿瘤的平均首诊误诊率在40％以上……

    至于线上，由于国内尚未允许通过互联网进行诊疗，美国远程医疗领军企业Teldoc的数据是，经过15年的发展，已经完成了200多万次问诊行为，累计为用户节省了4.93亿美元，却没有大的医疗事故发生。

    三、互联网诊疗只允许常见病复诊，现实中可行性吗

    官员和民众对于互联网诊疗这种新生事物看不懂或者恐惧主要有两点，一是所谓的民众安全，担心线上误诊率高；再就是如何监管，尤其是看不见摸不著的互联网。监管政策需要考虑如何实施，对于禁止互联网医院初诊的规定来说：

    一、实践中，谁来界定这次问诊是首诊还是复诊，是根据病人的自述还是以往医院就诊的记录？

    二、“对于一些比较成熟的、经过国内外实践证明的部分比较稳定的常见病和慢性病”，这些能进行复诊的病种，谁负责来解释和界定？是只能常见的感冒与咳嗽还是危害较大的流感？

    随之而来的一个更深层次的问题是，医学上有4000多种常见病和7000多种非常见病，如果国务院出台一个大力支持互联网+医疗健康发展的文件，在执行中，只有寥寥数个病种可以应用。出台意见的价值何在？

    这让人不禁想起来最近正火广州一医生，因为发帖就被鸿茅药酒所在内蒙古凉城县警方跨省抓捕的事情，针对这个事情，代表广大医生利益的中国医生协会发表了支持医生的声明，认为刑法应当“谦抑”。

    或许很多人不明白。谦抑性原则，又称必要性原则。指立法机关只有在该规范确属必不可少――没有可以代替刑罚的其他适当方法存在的条件下，才能将某种违反法律秩序的行为设定成犯罪行为。

    同理，我们认为针对互联网诊疗，国家卫健委应该保持谦抑，政府之手不应管的过细，以至于自己都无法自圆其说且现实中无法进行管理。

    四、互联网医院必须依托实体医疗机构，制定如此规则的逻辑是什么

    在4月16日的这个国务院政策吹风会上，提到了互联网医院主要有两种模式：1、以实体医疗机构为提供主体，利用互联网信息技术来拓展服务时间和空间，并且把互联网医院作为医疗机构的第二名称，互联网医院提供的服务要和实体医疗机构相关诊疗科目相一致；2、一些互联网公司和企业申办互联网医院，借助优质的专家资源为患者提供服务，但互联网医院必须落地在实体医疗机构，线上线下监管要一致。

    一句话，要做互联网诊疗和互联网医院，还是必须依托线下的实体医疗机构。换言之，都有线下的实体医疗机构，再披个互联网的外衣，这不是医疗机构+互联网吗，改革创新点在哪里呢？

    我们来看看制定这个规则的逻辑是什么，为什么处处要以实体医疗机构为依托。焦雅辉说的很明白，需要了解患者病史、做一些体格检查，甚至还需要进行一些心电图、B超、检查、抽血化验等辅助检查。

    这些不足以必须以实体医疗机构为依托。就好比，Uber没有自己的汽车，依然是全球最大的出行公司；没有自己的房间，Airbnb是全球最大的出行住宿提供商一样，没有谁要求这些公司必须有自己的房间与汽车。为了满足患者的需要，互联网平台自然或选择与合适的实体医院，体检机构和第三方检验和影像中心合作。

    其实，4月16日政策吹风会，透露出来的，政策利好的其实是实体医疗机构，这也侧面说明，整个卫计委促进互联网医疗发展的思路是以医院为中心的，以医院为中心，就是以治病为中心。而实际上，医院本身对发展互联网医院模式并无多大热情，需要政策支持进行创新的是新型互联网平台。政策这样的设计，体现了发展思路和监管思路的拧巴。

    这与国家最高层的意思不符合。无论是从卫生计生委改名为卫生与健康委员会，还是国务院总理李克强两会上提到的支持大力发展互联网+医疗，为政逻辑始终是让人民更健康。

    因为，以医院以依托，发展的再好，还是解决不了国民的健康问题。首先是预防和国民健康素养的提高，医院不会管；其次是出了医院，诊后康复与持续预防，实体医院也没有理由去管。

    一句话，国家卫健委这一届班子从这次4月16日吹风上透露出来的思路，与健康中国的以健康为方针相悖，还是延续以往的从实体医疗机构出发便于监管的思路。

    更名易，换思路难矣！